Вторичный гиперальдостеронизм – симптомы и лечение

Патогенез

Гиперволемию в сочетании с задержкой натрия рассматривают как основной патогенетический механизм минералокортикоидной АГ. Автономная гиперпродукция альдостерона аденомой ведет к активной задержке в организме натрия и пассивной — воды. Это приводит к развитию гиперволемии и АГ, несмотря на механизм обратной связи по супрессии ренина и ангиотензина. Компенсаторно возникающий феномен «ускользания» от натриевой перегрузки выражен в задержке почками меньшего количества натрия и ограничении гиперволемии, однако АГ стабилизируется.

• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Ведущая роль в формировании синдрома Конна принадлежит альдостерону, который в больших количествах секретируется аденомой коры надпочечников (альдостеромой). Диаметр альдостеромы небольшой, у большинства больных больных — не более 1-2 см. Обычно это доброкачественная опухоль (описана и двусторонняя локализация альдостером, а также сочетание нескольких аденом при одно- и двусторонней локализации). Альдостерома — наиболеечастая причина низкоренинового гиперальдостеронизма (70% случаев). Чаще альдостеромы диагностируют у женщин в возрасте 30-40 лет.
• Идиопатичеосий гипперальдостеронизм. У 30-50% больных с клиническими проявлениями синдрома Конна опухоли в коре надпочечников не обнаруживают, а выявляют диффузную или диффузно-узелковую гиперплазию коры надпочечников. Обычно поражены оба надпочечника. В отличие от синдрома Конна, обусловленного альдостеромой, у больных с двусторонней гиперплазией коры надпочечников адреналэктомия не приводит к желаемому гипотензивному эффекту. На этом основании, а также принимая во внимание возможное участие экстраадреналовых трофических гуморальных факторов в механизме развития гиперпластических изменений в коре надпочечников, для этой группы предложено определение «идиопатический» или "псевдопервичный" альдостеронизм. Вместе с тем некоторые авторы предпочитают объединять опухолевые и неопухолевые формы под общим термином «первичный» альдостеронизм, хотя первичность идиопатического альдостеронизма не представляется обоснованной. Среди неопухолевых форм гиперальдостеронизма выделяют также первичную гиперплазию коры надпочечника — преимущественно одностороннюю гиперплазию и гиперфункцию клубочковой зоны коры надпочечника. Первичный генез данной патологии обоснован ремиссией АГ и нормализацией продукции альдостерона после односторонней адреналэктомии. 

Семейный гиперальдостеронизм I типа — редко диагностируемая неопухолевая форма гиперальдостеронизма, сопровождающаяся клинико-биохимическими проявлениями синдрома Конна. На сегодняшний день в мировой литературе описано только несколько семей с этой патологией, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. Характерная особенность заболевания — нормализация АД, коррекция гипокалиемии, а также гиперальдостеронемии на фоне терапии глюкокортикоидами (обычно применяют дексаметазон). В последние годы установлено, что семейный гиперальдостеронизм I типа обусловлен генетическим дефектом — наличием химерного гена. Химерный ген обладает альдостеронсинтазной активностью, но регулируется АКТГ вместо ангиотензина, что приводит к избыточной продукции альдостерона на фоне выявляемой у этих больных гиперплазии коры надпочечников. Терапевтическое воздействие дексаметазона обусловлено подавлением синтеза АКТГ. 

Классификация первичного гиперальдостеронизма

На сегодняшний день ясно, что ПГА представляет собой группу заболеваний гетерогенную по этиологии, патогенезу, морфологии и ряду клинико-лабораторных характеристик. Чаще ПГА разделяют по нозологическому принципу следующим образом.

Альдоетерон-продуцирующая аденома (АПА). Этиология альдостером является частью проблемы онкологии. АПА выявляется в 60—80% случаев ПГА.

Идиопатический гиперальдостеронизм составляет примерно 30% случаев всех форм ПГА. Эта форма ПГА обусловлена диффузной или очаговой, как правило, двусторонней гиперплазией надпочечников. Гиперплазия коры надпочечников возникает вследствие избыточной стимуляции гипотетическим (неизвестным, но предполагаемым) альдостерон-стимулирующим фактором (возможно — адренокортикотропным гормоном, β-эндорфином, серотонином и др.). Существует также предположение, что этот вариант гиперальдостеронизма является результатом длительно существующего вторичного гиперальдостеронизма. Длительно существующий фактор стимуляции секреции альдостерона приводит к гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, и в дальнейшем секреция альдостерона приобретает автономный характер.

Для ИГА характерна меньшая степень автономности секреции альдостерона по сравнению с альдостеромой, сохраняется некоторая зависимость от ренин-ангиотензиновой системы. Так, отмечается значительное увеличение уровня альдостерона при ортостатической пробе, что не наблюдается в случае АПА.

Некоторые авторы предполагают возможность трансформации форм ПГА. Подтверждением данной гипотезы исследователи считают результаты гистологического исследования надпочечников у больных ПГА: нередки случаи наличия солитарного образования на фоне диффузно измененной ткани надпочечника, которое в дальнейшем может трансформироваться в доминирующую альдостерон-продуцирующую аденому с последующим подавлением окружающей ткани.

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм (ГПГ). Впервые заболевание было описано D.J. Sutherland в 1966 году. Истинная распространенность не превышает 3% в структуре ПГА.

Карцинома надпочечников. Злокачественные опухоли надпочечников, продуцирующие альдостерон, встречаются крайне редко. Частота выявления данной патологии в структуре всех злокачественных новообразований не превышает 0,05—0,2%, а как причины ПГА — не более 1%. Как правило, описываемое образование превышает 5—6 см в диаметре, и к моменту диагностики заболевания имеет место отдаленное метастазирование.

Глюкокортикоид-подавляемый альдостеронизм — аутосомно-доминантное заболевание вследствие образования химерного гена.

Гиперальдостеронизм — клиническая картина

Артериальная гипертёнзия от лёгкой до тяжёлой степени с преимущественным повышением диастолического АД — доминирующий признак заболевания

Выраженная гипокалиемия в большинстве случаев сопровождается гипотонусом мышц и судорогами, головными болями, тахикардией, полидипсией, полиурией и никтурией

Отёки не характерны.

Лабораторные исследования

Гипокалиемия в сочетании с усиленным выделением калия с мочой

Гипернатриемия

Гипохлоре-мия (гипохлоремический алкалоз)

Высокая концентрация альдостерона в сыворотке крови и моче, не корригируемая ЛС. Содержание альдостерона определяют при стандартных условиях, т.к. на него оказывают воздействие баланс натрия, приём диуретических средств и другие факторы

Приём диуретических и сосудорасширяющих средств прекращают за 2 нед до определения содержания альдостерона и ренина

Натриевую нагрузку проводят для дифференцирования первичного альдостеронизма (нет подавления при натриевой нагрузке) от повышенного содержания альдостерона у здоровых лиц (подавление при натриевой нагрузке)

Низкая активность ренина в плазме крови при первичном альдостеронизме; при вторичном -высокая

Воздействие ЛС. Диуретические средства, эстрогены, ингибиторы АПФ, вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов и адре-ноблокаторы способны изменить секрецию ренина

Воздействие заболеваний. Злокачественная артериальная гипертёнзия может приводить к гиперренинемии, вторичному гиперальдостеронизму и гипокалиемии.

Специальные исследования

Постуральная проба. Регистрируют динамику секреции альдостерона, вызванную четырёхчасовым нахождением в вертикальном положении (концентрацию альдостерона определяют в 8 ч утра и днём в 12 ч)

У здоровых людей и заболевших с двусторонней гиперплазией концентрации ренина и ангиотензина повышаются с последующим повышением уровня альдостерона

У заболевших с односторонними аденомами надпочечников отмечают снижение содержания альдостерона

Пробное лечение верошпиро-ном

КГ и МРТ позволяют выявить аденому надпочечников в 80% случаев. Томографические срезы надпочечников надлежит производить через каждые 3 мм

Ангиография сосудов надпочечников

Концентрация альдостерона в образцах крови из вен надпочечников, полученной при селективной катетеризации, позволяет дифференцировать причины альдостеронизма. Одностороннее повышение уровня альдостерона указывает на аденому, высокая концентрация на обеих сторонах характерна для двусторонней гиперплазии.

Дифференциальный диагноз

Приём диуретиков

Реноваскулярная артериальная гипертёнзия

Феохромоцитома

Опухоль, секретирующая ренин

Злокачественная артериальная гипертёнзия

Врождённая гиперплазия коры надпочечников

Опухоль, секретирующая альдостерон

Использование глюкокортикоидов в высоких дозах

Избыточное употребление минералокортикоидов или употребление в пищу лакрицы (корня солодки)

Псевдоальдостеронизм (синдром Лйддла).

Диагностика гиперальдостеронизма

Для того чтобы по имеющимся симптомам поставить верный диагноз доктор назначает пациенту ряд дополнительных исследований, которые заключаются в следующем:

• в обязательном порядке больной должен сдать анализ крови;
• пройти ультразвуковое исследование;
• КТ и МРТ;
• селективную венографию;
• сцинтиграфию.

Как только пациент пройдет комплексное обследование доктор на основании полученных результатов ставит диагноз и подбирает наиболее подходящее лечение.

Сдача крови на гормоны обязательна!

Диагностикой и лечением этого синдрома, несомненно, занимается эндокринолог, но, несмотря на это при подозрении на развитие синдрома  пациенту в обязательном порядке рекомендуется посетить кардиолога, нефролога и офтальмолога.

Методы лечения гиперальдостеронизма

Для лечения может применять как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативное лечение больных осуществляется при проведении предоперационной подготовки. Главным препаратом для него является антагонист альдостерона — спиронолактон, вызывающий блокирование минералокортикоидных рецепторов клеток в канальцах нефронов.

Хирургическое лечение проводят в специализированных отделениях эндокринной хирургии. На выбор тактики оперативного доступа оказывают влияние такие факторы, как размеры опухоли надпочечников. Из малоинвазивных методов оперативного лечения имеют значение эндовидеохирургическая адреналэктомия и рентгенэндоваскулярную эмболизацию.

Приведенная информация не является рекомендацией к лечению гиперальдостеронизма, а является кратким описанием проблемы с целью ознакомления. Не забывайте, что самолечением можно навредить своему здоровью. При появлении признаков болезни или подозрении на нее необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Будьте здоровы.

Лечение

Лечебные мероприятия при синдроме Конна направлены на коррекцию гипертензии и метаболических расстройств, а также на предотвращение возможных осложнений, обусловленных высоким артериальным давлением и резким снижением калия в крови. Консервативная терапия не способна радикально улучшить состояние больных. Они могут полностью выздоровить лишь после удаления альдостеромы.

адреналэктомия

Оперативное вмешательство показано больным с альдостеромой надпочечника. Односторонняя адреналэктомия – радикальный метод, заключающийся в частичной или полной резекции пораженного надпочечника. Большинству больных показана лапароскопическая операция, преимуществом которой является незначительная болезненность и травматичность тканей, короткий восстановительный период, небольшие разрезы, оставляющие маленькие рубцы. За 2-3 месяца до операции больные должны начать прием диуретиков и гипотензивных средств разных фармакологических групп. После проведенного хирургического лечения рецидив синдрома Конна обычно не наблюдается. Идиопатическая форма синдрома не подлежит оперативному лечению, поскольку даже тотальная резекция надпочечников не поможет привести в норму давление. Таким больным показано пожизненное лечение антагонистами альдостерона.

Если причиной синдрома является гиперплазия надпочечников или имеет место идиопатическая форма патологии, показана консервативная терапия. Больным назначают:

1. Калийсберегающие мочегонные средства – «Спиронолактон»,
2. Глюкокортикостероиды – «Дексаметазон»,
3. Гипотензивные препараты – «Нифедипин», «Метопролол».

Для лечения первичного гиперальдостеронизма необходимо соблюдать диету и ограничить употребление поваренной соли до 2 грамм в сутки. Щадящий режим, умеренные физические нагрузки и поддержание оптимальной массы тела значительно улучшают состояние больных.

Строгое соблюдение диеты уменьшает выраженность клинических признаков синдрома и повышает шансы пациентов на выздоровление. Больным следует питаться домашней едой, не содержащей усилителей вкуса, ароматизаторов и прочих добавок. Врачи не рекомендуют переедать. Лучше принимать пищу небольшими порциями через каждые 3 часа. Основу рациона должны составлять свежие фрукты и овощи, крупяные изделия, постное мясо, калийсодержащие продукты. Употреблять в сутки следует не менее 2 литров воды. Диета исключает любые виды спиртного, крепкий кофе, чай, продукты, повышающие артериальное давление. Больным необходимо употреблять продукты с мочегонным эффектом – арбузы и огурцы, а также специальные отвары и настойки.

• частые прогулки на свежем воздухе,
• занятия спортом,
• борьба с курением и отказ от спиртных напитков,
• отказ от фастфуда.

Прогноз при диагностированном синдроме Конна обычно благоприятный. Он зависит от индивидуальных особенностей организма больного и профессионализма лечащего врача. Важно — вовремя обратиться за медицинской помощью, до развития нефропатии и стойкой гипертонии. Высокое артериальное давление – серьезнейшая и опасная проблема для здоровья, связанная с первичным гиперальдостеронизмом.

Лечение заболевания

Лечение первичного гиперальдостеронизма начинается с приема медикаментов. При гиперплазии коры надпочечников чаще назначают препараты с использованием калийсберегающих диуретиков. Например, Спиронолактон или Амилорид. При необходимости применяют ингибиторы АПФ.

В качестве дополнительного лечения заболевания назначают блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин).

При альдостерон-продуцирующей опухоли и при невозможности провести хирургическое лечение назначают Спиронолактон. Препарат хорошо справляется с артериальной гипертензией.

Для большинства пациентов рекомендована операция — лапароскопическая адреналэктомия.

При отказе от операции назначается терапия антагонистами минералкортикоидных рецепторов.

Таблица: клинические рекомендации лечения

Диагноз	Предпочтительный метод лечения
Диагноз первичный гиперальдостеронизм и альдостерома или односторонняя надпочечниковая гиперплазия	Операция эндоскопическая односторонняя адреналэктомия
Двусторонние формы патологии	Лекарственная терапия. Спиронолактон (верошпирон, альдактон); эплеренон (инспра)

Альдостерон-продуцирующя опухоль легко удаляется хирургическим путем. Это приводит к уменьшению секреции альдостерона и к коррекции гипокалиемии. Однако, у многих после хирургического лечения остается стойкая артериальная гипертензия, требующая пожизненный прием лекарственных препаратов.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Вконтакте Одноклассники Facebook Мой мир Google+

Прогноз и профилактика гиперальдостеронизма

В виде профилактических мер, которыми предотвращают возникновение гиперальдостеронизма и его симптомов, можно использовать следующие методы:

1. Ограниченное использование соли в рационе питания.
2. Высококалиевую диету.
3. Применение витаминно-минеральных комплексов с повышенным содержанием калия.
4. Постоянное наблюдение у специалистов.
5. Регулярное применение назначенных лекарственных средств.

В меры профилактики также входит соблюдение режима работы и отдыха, а также предотвращение голодания.

С целью профилактики гиперальдостеронизма необходимо постоянное диспансерное наблюдение лиц с артериальной гипертензией, заболеваниями печени и почек; соблюдение медицинских рекомендаций относительно приема медикаментов и характера питания.

Методы диагностики

Диагностика первичного или вторичного гиперальдостеронизма может осуществляться только с помощью биохимического анализа крови. Когда избыток альдостерона будет выявлен, переходят к диагностике заболеваний, сопутствующих или вызывающих избыточную секрецию альдостерона.

Первичный (синдром Конна) альдостеронизм

Открыл г. Конн в 1955 году. В 3 раза чаще альдостеронизмом страдают женщины. В зоне риска прекрасный пол в возрасте 25−45 лет. Первичный альдостеронизм возникает вследствие новообразований коры надпочечников (односторонней аденомы). Значительно реже причиной является гиперплазия или рак надпочечников. При повышенной выработке альдостерона происходит увеличение количества натрия в почках, а калий, в свою очередь, уменьшается.

Исследованием занимается патологоанатом, который диагностирует опухоль коры надпочечников. Она может быть единичная или множественная и касаться одного или обоих надпочечников. В более 95% случаев опухоль является доброкачественной. Также в качестве исследования зачастую медики назначают иммуноферментный анализ, где в качестве биоматериала используют венозную кровь. Назначается ИФА для выяснения количества альдостерона в организме и для скрининга на предмет первичного гиперальдостеронизма.

Показаниями для исследования чаще всего выступает повышенное артериальное давление, которое при терапевтических манипуляциях не приходит в норму, подозрение на развитие почечной недостаточности. К сдаче крови нужно как следует подготовиться. Во-первых, ограничить употребление пищи, богатой на углеводы на протяжении 2−4 недель. Также на этот срок исключить мочегонные средства, эстрогены, пероральные контрацептивы, стероиды. На 1 неделю прекратить терапию ингибиторами ренина, на 3 дня убрать, в крайнем случае — ограничить, моральное и физическое перенапряжение. За три часа до процедуры не курить. Имея результаты на руках, учитывая количество гормонов ренина, альдостерона и кортизона, лечащий врач сможет правильно поставить диагноз и назначить эффективное медикаментозное лечение.

Симптомы

Клинические проявления определяются причиной, вызвавшей указанную патологию (почечная артериальная гипертензия, отеки различного происхождения). Отмечаются сложности в коррекции артериальной гипертензии, обусловленные резистентностью к стандартной терапии. Клинические проявления синдрома Бартера включают полиурию, обезвоживание и выраженный миопатический синдром, которые развиваются в детском возрасте. Возможно появление судорог, как результата гипокалиемического алкалоза и отставание ребенка в физическом развитии. Артериальное давление не повышается.